Plano de saúde negou cobertura o que fazer

Plano de saúde negou cobertura: o que você pode fazer?

Você recebeu uma negativa do plano de saúde para um procedimento prescrito pelo médico? Isso acontece com frequência — e na maioria das vezes é ilegal. A negativa abusiva de cobertura é uma das principais causas de ações contra operadoras de planos de saúde no Brasil, e a Justiça tem dado razão ao consumidor em boa parte desses casos.

Quais procedimentos o plano de saúde é obrigado a cobrir?

Os planos de saúde registrados na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) são obrigados a cobrir todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos da ANS. Esse rol é atualizado periodicamente e inclui consultas, exames, cirurgias, internações e muitos tratamentos.

Além do Rol, o Superior Tribunal de Justiça tem reconhecido o direito à cobertura de procedimentos não listados quando forem indicados pelo médico assistente e não houver substituto equivalente no rol.

✔ Guarde sempre a prescrição médica com o nome completo do procedimento ou medicamento, o CID (código da doença) e o CRM do médico. Esse documento é fundamental para qualquer recurso.

Motivos de negativa que costumam ser ilegais

Doença preexistente sem comprovação de que o paciente sabia do diagnóstico antes da contratação
Período de carência já cumprido, mas negativa mantida por erro operacional
Procedimento prescrito por médico da rede credenciada, mas negado sem justificativa técnica
Negativa de tratamento contínuo (quimioterapia, hemodiálise) por limite de sessões
Recusa de cobertura de stent, próteses e órteses necessários para o procedimento cirúrgico
Negativa de home care prescrito por médico quando o plano oferece internação

Passo a passo para contestar a negativa

Peça por escrito: solicite ao plano a negativa por escrito, com a justificativa técnica. Isso é um direito seu.
Recorra ao SAC e à Ouvidoria do plano: registre o recurso e guarde o número de protocolo.
Acione a ANS: pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site da agência. A ANS pode obrigar o plano a cobrir em até 24 horas em casos urgentes.
Busque orientação jurídica: se a negativa se mantiver, um advogado pode ingressar com ação judicial pedindo, inclusive, uma liminar (decisão urgente) para autorizar o procedimento imediatamente.

É possível receber indenização além do procedimento?

Sim. Além de obrigar o plano a cobrir o procedimento, a Justiça costuma condenar a operadora a pagar indenização por danos morais quando a negativa causa sofrimento, atraso em tratamento urgente ou piora do quadro de saúde do paciente.

⚠ Em casos de urgência ou emergência, o plano não pode aplicar carência nem exigir procedimentos prévios. A cobertura é obrigatória a partir das primeiras 24 horas de internação.

Quando procurar um advogado?

Procure orientação jurídica sempre que o plano negar por escrito, quando houver urgência médica e o plano não responder em tempo hábil, ou quando o valor do procedimento for alto e você não tiver condições de pagar do próprio bolso. Uma ação judicial com pedido de liminar pode garantir o acesso ao tratamento em poucos dias.